Journal of Clinical Healthcare (JCHC)

7-12 11 Journal of Clinical Healthcare 1/2018 Krwiak podtwardówkowy może również powstać w wyniku krwawienia tętniczego, z powodowanego wadami rozwojowymi naczyń, czy pęknięciem tętniaka workowatego. Wyróżnia się postać ostrą, podostrą i przewlekłą krwiaka podtwardówkowego, a kryterium tego po- działu stanowi czas upływający od momentu urazu do pojawienia się objawów. Ostrym krwiaku podtwardówkowym rozwija się wciągu pierwszych 72 godz. po urazie. Dość często ostremu krwiakowi podtwardówkowemu towarzyszą obrażenia tkanki mózgowej, takie jak stłuczenie mózgu i krwiaki śródmózgowe, a chorzy najczęściej są w ciężkim stanie. Chory może stracić przytomność zaraz po urazie lub po pewnym czasie jako następstwo wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W przebiegu ostrego krwiaka podtwardówkowego oprócz objawów wzmożonego ciśnienia wewnątrzcza- szkowego, często występuje poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka oraz niedowład połowiczy po stronie przeciwnej do umiejscowienia krwiaka. Podostra postać krwiaka podtwardówkowego rozwija się w okresie do 20 dni od przebytego urazu. Chory prezentuje pierwsze objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego już po kilku dniach od urazu. W badaniu dna oka stwierdza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. W wieku niemowlęcym najczęstszym powikłaniem urazu głowy jest przewlekły krwiak podtwardówkowy. Rozwija się po okresie dłuższym niż 3 tygodniach od momentu urazu. Obserwuje się powiększenie obwodu głowy, napięcie skóry głowy, uwypuklenie ciemienia. Pojawia się objaw „zachodzącego słońca”, to jest przymusowe patrzenie w dół z charakterystycznym rąbkiem białkówki nad źrenicami. Dziecko nie może powiedzieć o swoich dolegliwościach, ale ból głowy manifestuje rozdrażnieniem, płaczem i wymiotami. Typowe jest uspokojenie się dziecka po wymiotach spowodowanych chorobą wewnątrzczaszkową, podczas gdy ukojenia nie ma przy bólach i wymiotach pochodzenia „brzusznego” czy uogólnionej infekcji.[1- 3,6,9,10] Krwiak nadtwardówkowy Krwiak nadtwardówkowy powstaje w wyniku krwawienia do przestrzeni między kością i oponą twardą, dlatego jest czasem nazywany krwiakiem zewnątrzoponowym. Źródłem krwawienia jest najczęściej uszkodzona tętnica oponowa środkowa lub jej gałęzie, rzadziej żyły śródkościa czy zatoka żylna opony twardej. Uszkodzenie tętnicy oponowej środkowej powstaje najczęściej w następstwie złamania łuski kości potylicznej, gdy szczelina złamania obejmie rowek kostny tętnicy. Taki mechanizm jest obecny w 90% przypadków krwiaka nadtwardówkowego. U dzieci stosunkowo często uszkodzenie tej tętnicy może następować bez złamania kości czaszki, ale wówczas przyczyną uszkodzenia jest elastyczne odkształcenie kości na skutek. Stan chorego będzie zależał od wielkości krwiaka (ilość wynaczynionej krwi może sięgać od kilkudziesięciu nawet do ponad 150 mililitrów)i szybkości jego narasta. Dość charakterystycznym objawem krwiaka nadtwardówkowego jest „przejaśnienie świadomości”, polegające na tym, że pacjent po początkowej utracie przytomności odzyskuje ją na kilkadziesiąt minut, po czym ponownie traci przytomność. U mniejszych dzieci i niemowląt objaw ten może nie występować. U niemowląt często stwierdza się nieswoiste objawy, takie jak zaburzona świadomość, uwypuklone ciemiączko, rozejście szwów czaszko- wych, wstrząs. Najważniejszym objawem, niezależnie od wieku dziecka, jest stopniowe pogarszanie się stanu świadomości. Narastaniu krwiaka mogą towarzyszyć takie objawy jak rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, niedowład nerwu okołoruchowego, niedo- wład połowiczy ciała, drgawki, nudności, wymioty. [3,9] Stłuczenie mózgu i krwiak śródmózgowy Stłuczenie mózgu i krwiak śródmózgowy dotyczą wynaczynienia krwi w następstwie urazu mózgu. Stłuczenie oznacza niewielkie, rozsiane w korze mózgowej (lub podkorowo) wynaczynienia, podczas gdy krwiak śródmózgowy dotyczy większego nagromadzenia krwi w obrębie mózgu, najczęściej w istocie białej. Obrażenia te często występują łącznie, i stwierdza się je u wielu poszkodowanych, którzy doznały ciężkiego urazu czaszkowo – mózgowego (około 40% tych chorych). Stłuczenie mózgu powstaje w mechanizmie akceleracyjno – deceleracyjnym poprzez mechanizm countre coup . Poruszający się mózg uderza w wewnętrzną powierzchnię czaszki, na skutek czego powstaje stłuczenie w miejscu zderzenia, natomiast po przeciwnej stronie dochodzi do pękania naczyń i