24
Journal of Clinical Healthcare 2/2016
zwalniają ratownika taktycznego z obowiązku
wykonywania ręcznego ucisku a co za tym idzie
umożliwiają my wykonywanie innych procedur. [7,11]
W przypadku krwotoków zlokalizowanych w
obrębie miednicy, pachwin lub aorty brzusznej
zastosować można także opaskę uciskową aorty
brzusznej i pni naczyń (Abdominal Aortic Junctional
Tourniquet – AAJT). Uważa się, że może być ona
pomocna w przypadku krwotoku wewnętrznego do j.
brzusznej. AAJT zakłada się w połowie brzucha i
nadmuchuje do momentu zamknięcia światła aorty
brzusznej (czyli ustania przepływu przez tętnice
biodrowe wspólne i pachwinowe). Opaska może być
też stosowana w okolicach pachy, gdzie powodować
będzie niedrożność tętnicy podobojczykowej. Czas
założenia AAJT przez osobę przeszkoloną wynosi
45s zaś maksymalny czas jej utrzymywania to 4h. Na
podst. badań klinicznych szacuje się, że opaska
skuteczna jest w 94-100%. [7,6]
W przypadku występowania krwotoku wewnętrz-
nego, nie ma możliwości jego zatamowania na polu
walki, jednak od 2010r. przeprowadzany jest program
DARPA Wound Stasis System, którego celem jest
ograniczenie krwawienia wewnętrznego. Projekt
realizowany jest przez technologiczną agencję
kooperującą z Pentagonem, mającą na celu
utrzymanie przewagi wojsk USA nad siłami innych
państw. Agencja ta przekazała ponad 15 mln $ firmie
Arsenal Medical, zajmującej się projektowaniem
pianki mającej za zadanie ograniczenie krwawienia w
obrębie jamy brzusznej. Jej wykorzystanie polega na
wstrzyknięciu 2 substancji (płyn polihydroksylowy i
płyn izocyjaninowy), które tworzą w kontakcie polimer
poliuretanowy mający nawet 30 – krotnie większą od
pierwotnej objętość. Powstała substancja przyjmuje
formę stałą a dzięki dużemu przyrostowi objętości
wywiera ucisk na narządy w j. brzusznej i dzięki temu
może ograniczać krwawienie. Na podstawie
przeprowadzonych badań na zwierzętach szacuje się,
iż pianka powoduje zmniejszenie krwawienia o 6 razy
w porównaniu z grupą kontrolną. Zbadano także
przeżywalność po 3h od początku krwawienia. W
grupie, w której zastosowano piankę wynosiła ona
72%, podczas gdy w grupie kontrolnej (w której nie
podejmowano żadnych interwencji) osiągnęła wartość
jedynie 8%. Niezaprzeczalną zaletą tej pianki jest też
możliwość szybkiego jej usunięcia w jednym bloku z j.
brzusznej na sali operacyjnej (w czasie <1min). [11]
W przypadku, gdy ratownik taktyczny szacuje, iż
poszkodowany będzie wymagał przetoczenia krwi,
rozważa zastosowanie kwasu traneksamowego
(TXA). Działanie TXA polega na przeciwdziałaniu
rozpuszczenia
skrzepu
poprzez
hamowanie
przekształcenia plazminogenu w plazminę (która ten
skrzep rozpuszcza). [7,11,17] Wskazaniami do użycia
TXA są mnogie źródła krwawienia, ciężkie amputacje
(jedna lub więcej), rany klatki piersiowej lub j.
brzusznej o charakterze drążącym lub masywny
krwotok skutkujący wystąpieniem objawów wstrząsu
hipowolemicznego. Gdy istnieją wskazania, ratownik
taktyczny szybko podaje 1g TXA rozpuszczony w
100ml 0,9% NaCl lub mleczanu Ringera. Nie należy
stosować TXA po upływie >3h od urazu. W przypadku
zastosowania płynów infuzyjnych ratownik podaje
drugą dawkę (1g). [7,9,11]
Kolejnym postępowaniem ratownika taktycznego
z poszkodowanym we wstrząsie krwotocznym w fazie
TFC jest zabezpieczenie dostępu dożylnego /
doszpikowego oraz wdrożenie płynoterapii (literka C
w MARCHE). Priorytetowym płynem jest Hextend (6%
HAES) czyli r – r hydroksyetylowanej skrobi z
dodatkiem elektrolitów (r – ru Ringera) i mleczanu.
Wybór tego płynu jako środka pierwszego rzutu
wynika z jego dużej skuteczności w uzupełnianiu
łożyska naczyniowego (o ok. 800ml w ciągu 1h po
podaniu 500ml) przy stosunkowo małej objętości
podawanej dożylnie. Ratownik taktyczny podaje
pacjentowi 500ml Hextendu i następnie sprawdza
jego stan. W przypadku, gdy po 30 min od wlewu stan
poszkodowanego nie polepszy się, stosuje się kolejne
500ml Hextendu. Należy pamiętać, iż podane 1000ml
Hextendu stanowi jego dawkę maksymalną (większe
dawki mogą nasilić krwawienie poprzez zaburzenie
aktywności czynnika VIII w naturalnej kaskadzie
krzepnięcia). [18] Innymi płynami infuzyjnymi
dedykowanymi na 2. i 3. miejscu jest mleczan
Ringera oraz Plasma – Lyte A (stosuje się je w
przypadku braku Hextendu). Ratownik taktyczny
ocenia stan ogólny rannego za każdym razem po
podaniu 500ml jakiegokolwiek płynu infuzyjnego.
Resuscytację płynową kontynuuje się do momentu
uzyskania tętna obwodowego, poprawy stanu
świadomości rannego lub osiągnięcia ciśnienia
skurczowego 80-90mmHg (o ile jest możliwość jego
pomiaru). W takim przypadku ratownik taktyczny
zastępuje wymienione płyny wolnym wlewem 0,9%
NaCl (250ml/1h). [19] Powyższą strategię płynoterapii
stosuje się u poszkodowanego w stanie wstrząsu z
zatamowanym krwotokiem z rany. W przypadku,
gdzie krwotok jest zatamowany ale brak objawów
wstrząsu lub gdy istnieje podejrzenie krwotoku
wewnętrznego ratownik taktyczny nie wdraża
płynoterapii. [9,19]
